��ࡱ�>�� ;=����:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������9 �R�$bjbj����2<�����������l����$�t �JJJJJ%%%giiiiii$� Z�9%%%%%�-JJ��---%JJg-%g->-kkJ> `��`�����9 �kk��0 kx� Bxk-�Y �V �N SO v Toxicomania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & �%No �%Yes �|^y�qN Mental confusion& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..�%No �%Yes �| ^y �u Psychosis �r���W Furious& & & & & & & & & & & & & & & & & ..�%No �%Yes �Y�`�WParanoia& & & & & & & & & & & & & & & & & ..�%No �%Yes {^ɉ�W Fantasy& & & & & & & & & & & & & & & & & ..�%No �%Yes��ؚ HeightSO͑ Weight@��S Blood pressure mmHg�S���`�Q Development%�{Q�`�Q Nourishment��� NeckƉ�R �SL Vision �]R�wckƉ�R �SL Corrected vision �]Re'`���~8h Opening lung tuberculosis � �u Plague ~��n�u AIDS �� Θ Leprosy �|^y�u Psychosisa�� �h�gUSMO�v�z Suggestion Official Stamp ;S^~{W[ �eg Signature of Physician Date     $z��������������������HNfjt������������.0>X^dfl|����������� >@FHPb|����������������������������������������������������������������������������������CJo(CJo( 5�CJ\� 5�CJ\�o(\$xz�����������������������������vd��$IfWD,`�v d��$If $d �$1$Ifa$ d �$If$d��a$$�BDFY�PPPG d��$If d �$If�$$If�l4��r���# �P� ��``��0�������6������������������������4� la�FHNfhjt�����vvhvvvhh_ d��$If $d �$1$Ifa$ d �$If$$If�l4��F��# P� � - ��0�������6� ���� ���� ���� ���4� la� ���D��0Y\MMMA8 d��$If $d8�$Ifa$ $d��$Ifa$�$$If�l4��r���# �P� ��` ��0�������6������������������������4� la�0�P�j � �  � 4 6 �  z � d ��������������� $d8�$Ifa$ $d��$Ifa$Y$$If�l4����� J!�0�������6��������4� la� d��$If�������D X Z ` b j z � � � � � �  6 B � � � � � � � � �   & 2 h j p r z � � � � � �  R T Z \ b f l z ~ � � � � � � � �  "&(24:<>BNPRTXbjnr�����������������������������������������������������������������������������������������o(CJCJo(ad f l z � � � � �������� d��$IfY$$If�l4����� J!�0�������6��������4� la�� � �  "(24BXr����xxxxxx��xxxxx d��$If~$$If�l��F��o�� �� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la� ����������x�������xp�k� �d��$If~$$If�l��F��o�� �� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la� d��$If �������$&68:<JLNZ^`prtvxz|~��������������&HR������8f &04:@BFH~������".4R^l|��� z���������������������������������������������������������5�\� 5�CJ\� 5�CJ\�o(CJo(\&68<JNZ`pr����xt������xp$d��a$~$$If�l��F��o�� �� � �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la� d��$If �����(FHR�����������t|���~$$If�l��F��� ��    �0�������6� ���� ���� ���� ���4� la� d��$If ���������������������� d��$IfY$$If�l4����� J!�0�������6��������4� la� ����.0246���������� d��$Ifl$$If�l4��0���� 1 �0�������6������������4� la� 68f  ~�R������}}}} d��$If $d��$Ifa$l$$If�l4��0��� �  2�0�������6������������4� la��� tvxz� "$������������d�� d��$IfY$$If�l4����� J!�0�������6��������4� la� z�"$��o(01�82P��. ��A!�"�#��$�z%��S�� �� iF@��F ck�e $1$a$$CJKHPJ_HaJmH nHsH tH8@8 h�� 1$$d��@&a$ 5�CJ\�2@2 h�� 2$$d��@&a$CJA@��� ؞���k=�W[SO�<����������#$)ABCIU[\]^_cghnv��������?}���:;<=a��������0��0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0����z$ F�0d � ����6�$ $ �8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?� =?����NOPQRSTUdehiopvw���������������������� #$()+,./@ADEKSvwyz~��������������  ����������������� 4589PSopst����������������������������CH_bhmnu����   !#$?BY_}~�����������=A^`�PQTUopvw��()����37nr��WZ�����sssssss33333ss=�����N���x������W[gjos�������������C��?}��<���lgpE:\web\english\tjjl.doc=EGat��������������������,OVWgo����������#$BC_gh��������������������������@�������@��{4�@@@ @��Unknown������������G��z ��Times New Roman5��Symbol3&� �z ��Arial;���[SOSimSun q��h�U�f�U�f��v&=�a !-!),.:;?]}����    & 6"0000 0 0 00000��� � �����=�@�\�]�^���([{�  0 0 00000��;�[����������2d�3 2�Q�HP�� Y�V�NSO�1Table������������xWordDocument��������2<SummaryInformation(����*DocumentSummaryInformation8������������2CompObj����fObjectPool������������ a��� a��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �FMicrosoft Word �ĵ� MSWordDocWord.Document.8�9�q